Le cœur silencieux des vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles

Introduction

Dans la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), près d’un décès sur trois est d’origine cardiaque, alors qu’une cardiomyopathie n’est reconnue au diagnostic que chez un malade sur six.¹

En janvier 2026, le Groupe français d’étude des vascularites (GFEV) a publié, sous l’égide de la filière FAI²R, un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) propre aux vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).² Il couvre la granulomatose avec polyangéite (GPA), la polyangéite microscopique (PAM) et la GEPA, selon une méthode fournie par la Haute Autorité de santé, qui ne l’a pas validé.²

La cardioimmunologie étudie la contribution des mécanismes immunitaires aux maladies cardiovasculaires.³ Lu sous cet angle, le protocole laisse ouverte une question que les preuves disponibles ne tranchent pas : faut-il chercher le cœur avant qu’il ne parle ?

Le cœur, premier déterminant du pronostic

Dans la GPA, la survie à dix ans atteint 75 %. Les infections et les poussées sévères dominent la mortalité de la première année, les complications cardiovasculaires celle du long cours.² Dans la GEPA, la survie à dix ans avoisine 85 %, et les décès tiennent avant tout à l’atteinte cardiaque ou aux complications des traitements.²

La cohorte du GFEV en donne la mesure. Sur 383 malades, 16,4 % avaient une cardiomyopathie au diagnostic, et celle-ci restait un facteur indépendant de décès.¹ Des 45 décès, 14 étaient d’origine cardiaque, dont 10 chez des malades sans ANCA. Le cœur y venait au premier rang, loin devant les infections et les cancers, avec cinq décès chacun.¹

Le score pronostique donne de ce cœur une image particulière. Sa version révisée de 2009 retient les « symptômes cardiaques ».⁴ Dans les définitions du score que reprend le PNDS, la cardiomyopathie spécifique repose sur des symptômes cliniques, sans tenir compte du peptide natriurétique ni de l’échocardiographie.² Le score compte le cœur qui parle. Le protocole garde la version de 1996 pour la GEPA ; dans la GPA et la PAM, il lui préfère la distinction entre formes sévères et non sévères, la cardiomyopathie spécifique comptant parmi les premières.²

Le score compte le cœur qui parle.

Dépister l’atteinte silencieuse : ce que retient le protocole

Le PNDS demande chez tout malade un examen cardiaque, un électrocardiogramme, une échocardiographie transthoracique et, en cas de doute, une exploration coronaire.² Dans la GEPA ou devant une suspicion, il y ajoute la troponine, le peptide natriurétique et, au besoin, l’IRM cardiaque.²

Il encadre l’IRM avec précision. Elle servirait surtout au pronostic, en comparant les lésions avant et après l’induction. Dépister ainsi une atteinte asymptomatique ferait courir le risque d’un traitement excessif, puisque l’effet péjoratif sur la survie a été établi pour la cardiomyopathie cliniquement parlante.²

Les études de dépistage obligent à discuter ce choix. Chez 32 malades atteints de GEPA en rémission, sans atteinte cardiaque connue, un bilan systématique en trouvait une chez 62 % d’entre eux, contre 3 % des témoins appariés.⁵ Parmi les malades sans symptôme et à l’électrocardiogramme normal, 38 % gardaient une anomalie à l’échocardiographie ou à l’IRM.⁵

Une cohorte prospective de 91 malades en rémission, 50 atteints de GEPA et 41 de GPA, trouvait des anomalies électriques ou échographiques chez respectivement 62 % et 46 % d’entre eux, contre 20 % des témoins.⁶ Ces anomalies s’associaient à une surmortalité globale et cardiovasculaire, et les auteurs recommandaient une stratification du risque par l’imagerie cardiaque chez tous les malades.⁶ La fréquence de l’atteinte cardiaque dépend donc de la façon de la chercher (figure 1).

Ce que l’imagerie montre et ce qu’elle laisse en suspens

Deux données plaident pour la réserve du protocole. Le rehaussement tardif à l’IRM a, pour l’atteinte cardiaque de la GEPA, une sensibilité de 83 % et une spécificité de 56 %, et la synthèse qui rapporte ces chiffres tient pour incertaines la modalité et la fréquence du dépistage.⁷ Les recommandations européennes observent que le pronostic de l’atteinte cardiaque semble meilleur qu’autrefois, ce qui pourrait refléter en partie le diagnostic, par l’IRM, de formes plus légères.⁸

Une anomalie dépistée peut donc annoncer un risque sans indiquer de traitement. Entre l’aveuglement et l’excès de traitement, le protocole a choisi la prudence, et les preuves actuelles lui donnent raison. Reste à savoir ce que recouvre l’anomalie silencieuse : une inflammation active, que le traitement peut éteindre, ou une cicatrice, qu’il ne réparera pas.

Une maladie, deux phénotypes : le cœur de la forme sans anticorps

Environ 30 % des malades atteints de GEPA portent des ANCA, dirigés contre la myéloperoxydase.⁹ Dans la cohorte française, leur présence s’associait à davantage d’atteintes ORL, de neuropathies périphériques et d’atteintes rénales, et à moins d’atteintes cardiaques.¹

L’étude d’association pangénomique de la GEPA a donné un fondement biologique à cette partition. Elle décrit deux syndromes distincts par leur génétique comme par leur clinique : une maladie auto-immune associée au HLA-DQ chez les malades porteurs d’ANCA et, chez les autres, une maladie qui pourrait procéder d’un dysfonctionnement muqueux ou de barrière.⁹ Une randomisation mendélienne y soutient le rôle causal d’une tendance primaire à l’éosinophilie.⁹

Le cœur de la GEPA est avant tout celui de la forme sans ANCA.¹ L’infiltration éosinophilique du myocarde peut évoluer en trois temps : la nécrose, la thrombose, puis la fibrose.³ La question de l’activité lésionnelle trouve là son support cellulaire.

Traiter un cœur que les essais n’ont pas mesuré

Pour la GEPA avec facteur de mauvais pronostic, le PNDS recommande les corticoïdes associés à un immunosuppresseur, de préférence le cyclophosphamide, le rituximab pouvant être une alternative, en particulier en présence d’ANCA anti-myéloperoxydase.² L’essai REOVAS a comparé, chez 105 malades, le rituximab à la stratégie conventionnelle. La rémission à six mois était obtenue chez 63,5 % contre 60,4 % des malades (risque relatif 1,05 ; IC 95 % 0,78-1,42).¹⁰ Le rituximab n’était pas supérieur, et le plan de l’essai ne permettait pas de conclure à son équivalence avec le cyclophosphamide dans les formes sévères.¹⁰

Ce résultat négatif ouvre une piste. Le PNDS rapporte que, dans une analyse restreinte aux malades porteurs d’ANCA anti-myéloperoxydase, le rituximab s’associait à une meilleure survie sans rechute au long cours.² Le signal demande confirmation, car les recommandations européennes ne relevaient aucune différence de réponse selon le statut ANCA dans deux essais randomisés.⁸ La lecture par phénotype, que suggère la génétique, devient une hypothèse à éprouver.

Le blocage de l’interleukine 5 laisse le cœur dans la même ombre. L’essai MIRRA du mépolizumab excluait les formes menaçant un organe ou le pronostic vital dans les trois mois précédents et ne comportait aucun critère de jugement cardiaque.¹¹ L’essai MANDARA a établi la non-infériorité du benralizumab face au mépolizumab, avec une rémission chez respectivement 59 % et 56 % des malades, sans critère cardiaque lui non plus.¹²

Les recommandations européennes réservent en conséquence le mépolizumab aux formes réfractaires ou en rechute sans atteinte menaçant un organe ou le pronostic vital.⁸ Son emploi en induction est à l’étude dans un essai français.² Face à une atteinte cardiaque active de la GEPA, l’induction repose sur les corticoïdes associés au cyclophosphamide, le rituximab restant une alternative.²

Le risque cardiovasculaire au-delà de la poussée

Selon les recommandations européennes, le surcroît de risque cardiovasculaire de ces malades ne s’explique pas par les seuls facteurs traditionnels et suit le fardeau de l’activité de la maladie.⁸ Elles demandent de contrôler l’inflammation vasculaire et de dépister les facteurs de risque, mais jugent les preuves insuffisantes pour proposer un bilan propre à ces vascularites.⁸

Le PNDS rapporte qu’en population, une corticothérapie systémique, même inférieure à 5 mg par jour, s’associe à une survie diminuée, notamment par excès d’événements cardiovasculaires.² Il en tire, dans la GEPA, l’objectif d’un sevrage des corticoïdes.² La maladie et son traitement pèsent ainsi sur le même risque.

Quand les preuves changent après le protocole

Le PNDS consacre une section à l’avacopan, inhibiteur oral du récepteur du C5a, associé au rituximab ou au cyclophosphamide pour épargner les corticoïdes dans la GPA et la PAM.² Le 29 juin 2026, le New England Journal of Medicine a rétracté l’essai ADVOCATE à la demande de ses deux auteurs académiques.¹³ Les évaluations du critère principal de 9 des 331 malades avaient été réadjudiquées après le gel de la base et la levée de l’insu, sans que l’article le mentionne.¹³

Le comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments a conclu le 25 juin 2026 à la révocation de l’autorisation de mise sur le marché, que la Commission européenne a rendue contraignante le 4 août.¹⁴ Swissmedic tient le rapport bénéfice-risque pour négatif, en raison de violations des bonnes pratiques cliniques dans l’essai ADVOCATE et de l’hépatotoxicité, et révoque l’autorisation suisse au 30 novembre 2026.¹⁵

Achevé avant ces décisions, le protocole ne pouvait en tenir compte. Un protocole vaut ce que valent, au jour où on le lit, les essais qui le fondent.

Conclusion

Le PNDS 2026 donne au cœur sa place dans le pronostic des vascularites associées aux ANCA (tableau 1), et sa réserve devant le dépistage par l’IRM s’appuie sur les preuves disponibles. La suite tient en deux exigences : décrire l’atteinte cardiaque selon l’activité de ses lésions, et conduire des essais qui en fassent leur critère de jugement.

Usage de l’intelligence artificielle. Des outils d’intelligence artificielle générative (Claude, d’Anthropic) ont été utilisés sous le contrôle de l’auteur pour rechercher et vérifier les sources, rédiger le texte et produire la traduction anglaise. L’auteur a relu et validé le texte, dont il assume seul la responsabilité.

Déclaration d’intérêts. L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article. Liens d’intérêts : invitations à des repas par les laboratoires GSK, AstraZeneca, Lilly et Menarini, sans honoraires, financement de recherche ni autre rémunération.

Pour citer cet article. Abdelouaeb B. Le cœur silencieux des vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Cardioimmunology Review 2026;1 (octobre).

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